桡骨小头骨折是一种常见的肘关节部位的骨折，桡骨小头骨折约占全身所有骨折的3%，约占肘关节骨折的33%。但对于哪些情况下应该手术治疗目前仍缺乏共识。桡骨小头骨折会导致肘内翻或外翻和后外侧旋转方向的不稳定性增加，特别是在合并有肘关节韧带损伤的情况下。该类骨折后的常见并发症包括肘关节僵硬、不稳定及创伤后骨关节炎。
决定是否进行手术并不仅仅取决于骨折的类型，还取决于是否存在骨折合并的损伤。
桡骨小头骨折的发生率约为2.5~2.8/10000每年。女性患者的平均年龄（50至60岁之间）明显比男性患者（30到40岁之间）大。这种典型的年龄分布是与50岁以上女性多存在骨质疏松，而男性多为高能量损伤相关。桡骨小头是对抗肘关节外翻的重要结构，可在屈肘时传递轴向负荷或限制肘关节内翻和外旋，因此桡骨小头在维持肘关节稳定性上起着关键作用。年轻男性在遭受高处跌落、手肘撑地、车祸撞击等高能量外伤后，桡骨小头受到腕部沿纵轴上传的力量，肘部发生过度外翻，导致肱骨小头撞击桡骨小头，从而导致轴向与外翻和/或旋转力相结合的负载传导至肘部。这种损伤机制可以导致桡骨小头撞击，造成桡骨小头骨折，可对上肢功能产生至关重要的影响。
桡骨小头骨折经常合并软组织及骨性损伤，其损伤严重程度取决于受伤机制，外翻压缩力量可能导致内侧副韧带损伤，而旋后损伤则会伤及前侧的外侧副韧带和后侧关节囊，甚至会合并冠突骨折。桡骨小头骨折可合并肱尺关节脱位、冠突骨折及韧带损伤，称之为恐怖三联征。因此，临床及影像学的评估都很重要。桡骨头骨折的治疗包括从保守治疗到手术切开复位内固定术、关节置换术，或桡骨小头切除术(RHE)。
尽管桡骨小头骨折的发生较为常见，目前对于其治疗的选择仍缺乏共识。
一、生物力学
桡骨小头是肘关节的重要组成部分，对其生物力学的稳定性和肘关节功能贡献重要作用。桡骨近端凹形关节面，特别突出由较厚的外周软骨，与之肱骨小头的凸面相适应。此外，桡骨小头的侧面和边缘与尺骨近端形成上尺桡关节。它们的连锁结构在维护肘关节方面起着重要作用。肱桡关节的桡侧是凸面的，由关节软骨所覆盖，桡骨头关节面存在280°的乙状切迹，并且覆盖了一层厚透明软骨，而非关节面的弧度部分覆盖了较薄的软骨层。约60%的负荷在肘关节通过桡肱关节传导，这取决于前臂轴的位置。如果桡骨小头呈严重粉碎性骨折，由于缺乏外侧柱的支撑，存在桡骨近端移位的风险。当侧副韧带和前臂软组织完好，桡骨头可以切除。但是，如果骨间膜或下尺桡关节损伤或内侧或外侧副韧带撕裂，则不可切除。桡骨头完整性受损对肘关节功能至关重要。
二、桡骨头骨折的分型
Mason 分型及其改良分型是影响最广的桡骨小头骨折分型。1954 年，Mason将桡骨小头骨折分为 3 个类型，Ⅰ型：没有位移的劈裂或边缘骨折；Ⅱ型：有明显移位的边缘骨折；Ⅲ型：整个桡骨头粉碎性骨折。由于 Mason 观察的病例较少，未能全面涉及桡骨小头的骨折类型，存在着一定的局限性。1962 年，Johnston补充了Ⅳ型桡骨小头骨折，是指桡骨头骨折合并肘关节脱位。
但前面四种分型均未考虑骨折移位情况及骨折块的大小，对于有移位或有骨折块游离的情况归纳较为笼统。基于此，Broberg等于 1987 年在前者基础上进一步量化分型指标，改良了传统 Mason 分型，具体为Ⅰ型：没有移 位 或 移 位 <2 mm 的 桡 骨 小 头 骨 折；Ⅱ型：骨折移位 >2 mm 且累及的骨折块≥30%；Ⅲ型：粉碎性骨折；Ⅳ型：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型合并肘关节脱位。
随着骨折分型指导临床治疗的不断进行，1997 年，Hotchkiss基于放射影像的观察、临床检查的特征及相关损伤的评估，重新修正了桡骨小头骨折Mason 分型，Ⅰ型：桡骨小头头部或颈部无移位或移位较小的骨折。包括：（1）前臂旋前旋后活动仅因急性疼痛和肿胀而受限，无机械性阻滞；（2）骨折的关节内位移 <2 mm 或仅边缘骨折。Ⅱ型：桡骨小头头部或颈部骨折移位 >2 mm。包括：（1）因机械性因素导致的运动障碍或不协调；（2）可通过切开复位内固定修复的无严重粉碎的骨折；（3）骨折不止涉及桡骨头的边缘。Ⅲ型：桡骨小头头部或颈部粉碎性骨折。包括：（1）根据影像学或术中表现判断不可修护重建；（2）通常需要切除桡骨小头才能恢复功能运动。一直以来，Mason 分型作为桡骨小头骨折临床分型的标准被业界认可。
图1 桡骨小头骨折的Mason分型：裂隙(无移位)或边缘骨折(A)属于Mason I型骨折。Ⅱ型骨折为有移位的边缘扇形骨折(B)。Ⅲ型骨折为累及整个桡骨头的粉碎性移位骨折(C)。Johnston将伴脱位的桡骨头骨折(D)列为Ⅳ型骨折。
三、治疗方案
桡骨头骨折的治疗包括一系列的治疗方案，从保守治疗到手术治疗。
对于MasonⅠ型的桡骨小头骨折，即骨折块小于桡骨小头的25%，且关节内位移<2 mm，可选择非手术治疗，但临床中应当密切指导功能锻炼，嘱患者在疼痛可承受的范围内，尽早进行功肘关节屈伸活动。
需要外科干预的指征较多，但大体包括：①粉碎骨折；②累及关节面的较大骨块；③存在机械卡压，游离体以及累及肘关节的其他损伤。
外科手术包括切开或关节镜下复位内固定、桡骨小头置换术、桡骨小头切除术。手术入路可以选择Kocher入路，从肘肌和尺侧腕伸肌间进入，或Kaplan入路，从桡侧腕伸肌和指总伸肌间隙进入，合理显露以减少创伤。术中还应注意保护骨间背神经（距肱桡关节平均为 40~48 mm），其具体还取决于前臂位置。术中显露到旋后肌时，应保持前臂旋后，此时切开关节囊显露桡骨小头时骨间背神经距离术区最远，减少损伤神经的风险。由于不恰当的内固定可能会导致包括前臂旋转撞击导致的肘关节活动受限，所以置入内固定物时，尤其需要识辨非关节面部分。在实际操作过程中，可以将前臂置于中立位，以此为中心，在前外侧 65°及后外侧 45°的范围内确定为安全区，可植入钢板及非埋头螺钉关节镜下复位和内固定术提供了一种有效的治疗方法很好地观察了关节面和相关的软骨或韧带损伤。然而，这种技术具有挑战性，需要专业知识。复位和内固定的目标是获得稳定的解剖重建。
图2桡骨小头骨折的手术选择（A:无头钉固定治疗桡骨小头部分骨折；B：钢板螺钉固定；C: 钢板应放置在桡骨近端安全区,以限制钢板在上尺桡关节活动中撞击的风险;D: 交叉无头钉固定桡骨头(三脚架技术);E:桡骨小头置换术；F:桡骨小头切除术）
桡骨头置换(RHA)和桡骨头切除（RHE）是针对严重粉碎不可重建桡骨小头骨折的外科手术选择 (图2E和图F)。尤其是伴有韧带复合体损伤或冠状突骨折等其他损伤的患者引起的后外侧不稳定，外翻不稳定所致MCL损伤，或损伤引起的轴向不稳定，RHA是恢复关节功能的一个很好的选择。肘关节损伤行RHA后再手术率约为20%。然而，据报道，93%的再次手术发生在术后第一年，与肘关节持续性不稳定或僵硬有关，而不是假体失效。RHA术后长期随访功能恢复良好，尽管约27%术后有放射学上的退行性病变，约32%的患者有肱骨小头破坏。
图3 x线平片(A)和CT扫描(B)显示32岁男性桡骨头置换术后假体松动，肱骨小头广泛破坏，肱尺关节间隙狭窄。取出假体后，在肱骨小头可见一个以*为标记的大缺损(C)。
术后x线平片(D)显示肱骨小头破坏和肱尺关节间隙狭窄
然而，对于有移位的桡骨小头部分骨折(Mason II型)无机械卡压者应采用ORIF还是非手术治疗目前仍存在争议。一般来说，RHA会导致临床效果满意，并发症少以及长期随访翻修率低。骨折伴有肘关节脱位的患者再手术风险最高。合并伤的治疗包括桡骨小头骨折是否应手术治疗也很大程度上取决于肘部合并骨折或韧带损伤。相关的骨折包括冠状突，尺骨鹰嘴，或肱骨远端骨折采用切开复位内固定治疗。小的肱骨小头骨折可造成软骨缺损同时可能需要进行游离体清理。大的肱骨小头骨折应采用切开复位内固定治疗。应检查肘关节的稳定性和检查修复MCL或LCL损伤情况。桡骨头置换可以提供即刻稳定性，可以在早期进行功能锻炼，明显减少肘关节活动时的疼痛。但桡骨头置换同样存在并发症，其中，危害最大的是桡骨头过填，导致肱骨小头软骨面磨损、破坏，肘关节半脱位，明显的屈肘受限。
图4 桡骨小头粉碎性骨折的复位内固定术AB:桡骨头粉碎性骨折的x线平片显示骨块位置。C:所有的骨块都被取出，体外固定成形D:钢板螺钉固定桡骨小头。
四、结论和建议
尽管桡骨小头骨折是较为常见的一种骨折类型，目前对其处理和最佳治疗策略仍缺乏共识。我们对桡骨小头骨折的治疗目标是实现的一个稳定、有功能和无痛的肘关节。骨折类型及合并损伤情况决定是否需要进行外科手术。所有桡骨小头骨折都应仔细检查肘关节关节稳定性，和对合并骨折的进行治疗。在文献中无移位/部分桡骨小头骨折轻微移位无机械卡压可非手术治疗。对局部没有机械卡压的移位骨折最佳处理仍然存在不确定，两种治疗方案(保守或ORIF)以及并发症的风险应与患者沟通。所有影响旋前/旋后的桡骨小头骨折和粉碎性骨折应手术治疗。我们对桡骨小头骨折的外科手术首选切开复位内固定。如果无法行内固定手术可考虑行RHA。但是对年轻患者，我们更倾向于避免RHA，以避免肱骨小头撞击破坏和尺肱骨关节炎风险。对合并有冠状突骨折或侧副韧带损伤的桡骨小头骨折不应进行RHE。文献报道均无回顾性研究比较了效果不同的治疗模式对功能结果的影响以及各种类型桡骨头的并发症骨折，随机对照试验很少见。为了进一步澄清桡骨小头骨折应手术治疗适应症应进一步行随机对照试验。